我们说的保肾，其实是延缓肾损害！
天津大学泰达医院 | 李青
一位64岁的女士，20年前发现高血压，一直用药，但血压控制得不太好。4年前发现血肌酐升高，130μmol/L，没太在意。2年前第一次找我就医，当时血肌酐150μmol/L，ECT（肾功能显像）测肾小球滤过率为74.08ml/min。
肾小球滤过率就是肾功能，正常人90ml/min以上，这位患者的肾功能轻度下降，肾病分期为慢性肾脏病2期。
我考虑她是高血压性肾脏病。她问我，还能不能治疗，我告诉她，可以控制，已经损害的肾功能是不可逆的，但严格的控制血压达标就能延缓肾损害。
此后，她严格的控制血压达标130/80mmHg以下，定期复查。昨天复诊，又做了ECT，结果为70.51ml/min，2年时间肾小球滤过率下降了3.57ml/min，平均每年下降1.79ml/min，但我夸她肾脏保护的很好，如果没有意外，20年都没问题。
（2019年检查结果）
（2021年检查结果）
不仅仅是高血压性肾脏病，其他的肾病也是如此。只要控制病因，比如一些肾小球肾炎用激素、糖尿病肾病使用降糖药等，以及严格的控制血压130/80mmHg以下，严格的控制蛋白尿0.3g/d以下，肾功能就能长期保持稳定。
即使没有疾病，45岁以后，人的肾功能也是逐年下降的，但每年平均下降1ml/min左右。如果出现肾脏病，以及同时存在的高血压、蛋白尿等，会加速肾功能下降的速度，如果每年肾小球滤过率下降超过4ml/min被视为快速下降。而控制肾病病因、控制血压、控制蛋白尿就可延缓肾功能下降的速度。
当然，这不包括急性肾衰竭，原来正常的肾脏，因为缺血，或者某些药物导致的急性肾小管坏死，或者急性尿路梗阻等，血肌酐会突然升高，个别患者血肌酐甚至超过700μmol/L，但当这些急性因素消除后，血肌酐大多完全恢复正常。
还有一种情况，本来就有慢性肾衰竭，在此基础上，遇到上述急性因素，血肌酐会在短期内急速升高，但当这些急性因素消除后，血肌酐会有所回落，甚至会降到之前水平。这些急性肾损伤，不是我今天要说的内容。
一般来说，逐渐升高的血肌酐是降不下来的，逐渐下降的肾功能是不可恢复的。
肾内科所说的保肾，不是逆转肾功能（目前看也是不可能的），而是延缓肾损害，将肾小球滤过率下降速度控制在每年2ml/min内就算有效。
从这点说，这位患者的肾病治疗是成功的，这得益于她严格的血压控制。
目前公认有效的保肾措施有：
● 饮食控制
低盐低脂优质低蛋白饮食，或者极低蛋白饮食+α酮酸。
● 沙坦类或者普利类降压药
这两类药在降压的同时都有降尿蛋白和延缓肾损害的作用，是慢性肾脏病和糖尿病合并高血压首选的降压药，一些蛋白尿患者，即使没有高血压，也要选择使用。
● 列净类降糖药
这类药在降糖之外也有降尿蛋白和延缓肾损害的作用，是糖尿病肾病和糖尿病合并慢性肾脏病首选的降糖药，而且现在已经批准非糖尿病患者如果出现蛋白尿，也可以使用列净类降糖药。
● 第三代醛固酮受体拮抗剂非奈利酮
这类药在控制难治性高血压的同时，对糖尿病肾病也有降尿蛋白和延缓肾损害的作用。对非糖尿病肾病的肾脏保护作用的研究，正在进行中。
无论什么原因的肾脏病，如果按照上述要求控制病情，你也可以做得更好！
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